Αποτελεί έναν από τους πλέον «ύπουλους» και ιδιαίτερα δύσκολους καρκίνους με δυσμενή έκβαση. Ο καρκίνος του παγκρέατος θεωρείται μια σιωπηλή μορφή κακοήθειας η οποία χρήζει ιδιαίτερης διαχείρισης. Η κ. Φλώρα Ζαγουρή, Παθολόγος Ογκολόγος, Καθηγήτρια ΕΚΠΑ και η κ. Ιωάννα Κολλάρου, Επιστημονική Συνεργάτιδα Πανεπιστημίου Αθηνών περιγράφουν στο ΒΗΜΑ τα χαρακτηριστικά της νόσου και τους τρόπους αντιμετώπισης.

Ο καρκίνος του παγκρέατος θεωρείται από τις πιο δύσκολες μορφές καρκίνου. Μπορείτε να μας περιγράψετε τα βασικά χαρακτηριστικά του; Υπάρχουν διαφορετικοί τύποι;
Αν και συχνά αναφερόμαστε στον “καρκίνο του παγκρέατος” ως μία ενιαία νόσο, στην πραγματικότητα υπάρχουν αρκετοί διαφορετικοί ιστολογικοί τύποι, με διαφορετική βιολογική συμπεριφορά. Η μεγάλη πλειονότητα των περιστατικών , περίπου 90–95%, αφορά τους εξωκρινείς όγκους, με συχνότερο το αδενοκαρκίνωμα των πόρων (Pancreatic Ductal Adenocarcinoma, PDAC). Πρόκειται για τον πιο κοινό αλλά και τον πιο επιθετικό τύπο, που χαρακτηρίζεται από πρώιμη μετάσταση και υψηλή θνητότητα. Ο βασικός λόγος είναι ότι το PDAC εξελίσσεται “σιωπηλά”, προκαλώντας ελάχιστα ή μη ειδικά συμπτώματα στα αρχικά στάδια, με αποτέλεσμα πάνω από το 70–80% των ασθενών να διαγιγνώσκονται όταν η νόσος είναι ήδη τοπικά προχωρημένη ή μεταστατική και συνεπώς μη χειρουργήσιμη. Η πενταετής επιβίωση παραμένει χαμηλή σε σχέση με άλλα νεοπλάσματα.

Άλλες μορφές της εξωκρινούς μοίρας περιλαμβάνουν παραλλαγές όπως το αδενοπλακώδες και το αδιαφοροποίητο καρκίνωμα, καθώς και ορισμένους κυστικούς όγκους που μπορεί να εξελιχθούν σε κακοήθεια, όπως τα βλεννώδη κυσταδενοκαρκινώματα και τα ενδοπορικά θηλώδη βλεννώδη νεοπλάσματα (IPMN) όταν υποστούν κακοήθη εξαλλαγή.

Το υπόλοιπο 5–10% αφορά τους νευροενδοκρινικούς όγκους του παγκρέατος (pNETs), που αποτελούν μια ξεχωριστή κατηγορία, με μεγάλη ετερογένεια. Διακρίνονται σε καλά διαφοροποιημένους NETs (G1–G2) και πτωχά διαφοροποιημένα νευροενδοκρινικά καρκινώματα (NEC, G3).  Οι καλά διαφοροποιημένοι pNETs χαρακτηρίζονται από αργή κλινική πορεία και χωρίζονται περαιτέρω σε λειτουργικούς — που παράγουν ορμόνες και μπορούν να προκαλέσουν χαρακτηριστικά σύνδρομα, όπως το ινσουλίνωμα ή το γαστρίνωμα — και σε μη λειτουργικούς, οι οποίοι δεν εκκρίνουν ορμόνες αλλά μπορεί να γίνουν συμπτωματικοί λόγω μεγέθους ή μεταστάσεων.

Αντιθέτως τα νευροενδοκρινικά καρκινώματα χαμηλής διαφοροποίησης (NEC, G3) αποτελούν εξαιρετικά επιθετικούς όγκους, που χαρακτηρίζονται από υψηλό δείκτη κυτταρικού πολλαπλασιασμού, ταχεία ανάπτυξη, πρώιμες μεταστάσεις και πολύ χαμηλή μέση επιβίωση, απαιτώντας αντιμετώπιση με πρωτόκολλα εντελώς διαφορετικά από αυτά του κλασικού παγκρεατικού αδενοκαρκινώματος.

Επομένως, η ιστολογική ταυτοποίηση του όγκου έχει καθοριστική σημασία, καθώς επηρεάζει άμεσα την πρόγνωση, το θεραπευτικό πλάνο και τις επιλογές που έχει στη διάθεσή του ο ασθενής.

Ποια είναι τα συμπτώματα τα οποία θα  πρέπει να μας κινήσουν την υποψία για την πιθανότητα κάποιος να νοσεί από αυτόν τον καρκίνο; Η κληρονομικότητα παίζει σημαντικό ρόλο στην εμφάνισή του;

Ο καρκίνος του παγκρέατος αποτελεί μία από τις πιο «σιωπηλές» και δύσκολες μορφές καρκίνου, καθώς στα αρχικά στάδια δεν προκαλεί χαρακτηριστικά συμπτώματα. Παρ’ όλα αυτά, υπάρχουν ορισμένα κλινικά σημεία που, όταν είναι επίμονα και ανεξήγητα, πρέπει να κινητοποιήσουν την υποψία τόσο του ίδιου του ατόμου όσο και των επαγγελματιών υγείας. Το πιο χαρακτηριστικό σύμπτωμα είναι ο ίκτερος, που εμφανίζεται κυρίως όταν ο όγκος εντοπίζεται στην κεφαλή του παγκρέατος και αποφράσσει τον χοληδόχο πόρο. Ο ίκτερος συχνά συνοδεύεται από σκουρόχρωμα ούρα, ανοιχτόχρωμα κόπρανα και έντονο κνησμό. Εξίσου συχνός είναι ο επίμονος πόνος στην άνω κοιλία, ο οποίος συχνά αντανακλά προς την πλάτη και επιδεινώνεται κατά την κατάκλιση ή μετά τα γεύματα.

Η ανεξήγητη απώλεια βάρους, αποτέλεσμα μεταβολικών αλλαγών, καχεξίας αλλά και δυσαπορρόφησης θρεπτικών συστατικών λόγω μειωμένης παραγωγής παγκρεατικών ενζύμων αποτελεί επίσης σημαντικό σημείο, που θα πρέπει να μας κινήσει την υποψία. Ιδιαίτερη προσοχή απαιτείται σε περιπτώσεις νέας εμφάνισης σακχαρώδους διαβήτη ή αιφνίδιας απορρύθμισης προϋπάρχοντος διαβήτη, ειδικά σε άτομα άνω των 50 ετών. Σήμερα γνωρίζουμε ότι ένα μικρό αλλά σημαντικό ποσοστό ατόμων με πρόσφατα διαγνωσμένο διαβήτη μπορεί να έχει υποκείμενη νεοπλασία του παγκρέατος. Επιπλέον, συμπτώματα όπως επίμονη δυσπεψία, ναυτία, διάρροια ή λιπαρά, δύσοσμα κόπρανα μπορεί να αντανακλούν διαταραχή της παγκρεατικής λειτουργίας. Τέλος, ανεξήγητες θρομβώσεις, ένα γνωστό παρανεοπλασματικό φαινόμενο, μπορούν επίσης να εμφανιστούν σε ορισμένους ασθενείς και χρήζουν περαιτέρω διερεύνησης.

Η κληρονομικότητα παίζει σημαντικό ρόλο σε ένα ποσοστό περίπου 5–10% των περιπτώσεων καρκίνου του παγκρέατος. Η αυξημένη προδιάθεση συνδέεται με μεταλλάξεις σε γονίδια, όπως BRCA1, BRCA2, PALB2, CDKN2A, TP53, SMAD4, καθώς και γονίδια που εμπλέκονται σε σύνδρομα υψηλού κινδύνου, όπως το σύνδρομο Lynch και το σύνδρομο Peutz–Jeghers (με μεταλλάξεις στο STK11). Παράλληλα, παθογόνες παραλλαγές στα ATM και APC έχουν επίσης αναγνωριστεί ως σημαντικοί κληρονομικοί παράγοντες κινδύνου. Αυξημένη επικινδυνότητα παρατηρείται και σε άτομα με κληρονομική παγκρεατίτιδα, όπου η χρόνια φλεγμονή και οι γενετικές μεταλλάξεις συνδυάζονται. Τέλος, ανεξάρτητα από την ανίχνευση συγκεκριμένης γενετικής μετάλλαξης, άτομα με ισχυρό οικογενειακό ιστορικό, όπως δύο ή περισσότεροι συγγενείς πρώτου βαθμού με καρκίνο παγκρέατος, θεωρούνται υψηλού κινδύνου και συνιστάται να παρακολουθούνται με ειδικά πρωτόκολλα

Συνήθως αναφέρεται από την επιστημονική κοινότητα ότι η πρωτογενής και δευτερογενής πρόληψη αποτελούν την καλύτερη αντιμετώπιση για τον καρκίνο. Τι ισχύει για τον καρκίνο του παγκρέατος;

Η αρχή ότι «η πρόληψη είναι η καλύτερη θεραπεία» εξακολουθεί να ισχύει και για τον καρκίνο του παγκρέατος, αλλά με ορισμένες ιδιαιτερότητες που τον διαφοροποιούν σημαντικά από άλλες μορφές καρκίνου.

Η πρωτογενής πρόληψη έχει ιδιαίτερη αξία, καθώς μεγάλο μέρος του κινδύνου σχετίζεται με τροποποιήσιμους παράγοντες κινδύνου. Η διακοπή του καπνίσματος είναι η πιο αποτελεσματική προληπτική παρέμβαση, καθώς μειώνει σημαντικά τον κίνδυνο, ενώ ο έλεγχος του σωματικού βάρους, η μειωμένη κατανάλωση αλκοόλ (ειδικά σε χρόνια παγκρεατίτιδα) και η καλή ρύθμιση των επιπέδων σακχάρου του αίματος έχουν επίσης προστατευτικό ρόλο.

Ωστόσο, η δευτερογενής πρόληψη, δηλαδή ο προσυμπτωματικός έλεγχος (screening), δεν μπορεί να εφαρμοστεί στον γενικό πληθυσμό, όπως συμβαίνει με άλλες κακοήθειες. Αυτό οφείλεται στο ότι δεν υπάρχει μέχρι και σήμερα αξιόπιστη, ευαίσθητη και οικονομική εξέταση που να μπορεί να ανιχνεύσει συστηματικά πρώιμους όγκους του παγκρέατος.

Παρόλα αυτά, η δευτερογενής πρόληψη εφαρμόζεται με επιτυχία σε άτομα υψηλού κινδύνου, όπως όσοι έχουν ισχυρό οικογενειακό ιστορικό ή γνωστές γενετικές μεταλλάξεις (BRCA1/2, PALB2, CDKN2A, STK11, σύνδρομο Lynch, κ.ά.). Σε αυτή την ομάδα το στοχευμένο screening με ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα (EUS) και μαγνητική χολαγγειοπαγκρεατογραφία (MRCP), με βάση συγκεκριμένες κατευθυντήριες οδηγίες, έχει αποδειχθεί ότι μπορεί να εντοπίσει προκαρκινικές αλλοίωσεις ή πρώιμους όγκους, οδηγώντας σε καλύτερα θεραπευτικά αποτελέσματα.

Όσον αφορά στην αντιμετώπιση του συγκεκριμένου καρκίνου, ποιες είναι οι θεραπευτικές επιλογές τις οποίες μπορεί να παρέχει η ιατρική κοινότητα; Ποιες είναι οι τελευταίες ανακαλύψεις από την έρευνα; Γίνονται σημαντικές κλινικές μελέτες (σε διεθνές και ελληνικό επίπεδο) την περίοδο αυτή;

Η αντιμετώπιση του καρκίνου του παγκρέατος βασίζεται σε μια πολυεπιστημονική προσέγγιση, η οποία προσαρμόζεται στο στάδιο της νόσου και στη γενική κατάσταση του ασθενούς. Η χειρουργική αντιμετώπιση προσφέρει πιθανότητα ίασης σε ασθενείς με εξαιρέσιμη νόσο. Σε επιλεγμένους ασθενείς μετά από επιτυχημένο χειρουργείο, η επικουρική χημειοθεραπεία είναι απαραίτητη για να μειώσει τον κίνδυνο υποτροπής και να βελτιώσει την επιβίωση. Για ασθενείς στους οποίους ο όγκος είναι οριακά εξαιρέσιμος ή υπάρχει υποψία τοπικής επέκτασης, εφαρμόζεται προεγχειρητική- νεοεπικουρική χημειοθεραπεία, με στόχο να μειωθεί το μέγεθος του όγκου και να αυξηθεί η πιθανότητα πλήρους εξαίρεσης. Η ακτινοθεραπεία χορηγείται σε επιλεγμένες περιπτώσεις, κυρίως σε ασθενείς με τοπικά προχωρημένη νόσο ή όταν ο όγκος δεν μπορεί να εξαιρεθεί, ώστε να επιτευχθεί καλύτερος τοπικός έλεγχος. Σε τοπικά προχωρημένη ή μεταστατική νόσο, η  χημειοθεραπεία με συνδυασμούς χημειοθεραπευτικών παραγόντων αποτελεί το standard of care. Ωστόσο, στην θεραπευτική μας φαρέτρα διαθέτουμε πλέον και στοχευμένες θεραπείες, όπως οι PARP αναστολείς που χορηγούμε σε ασθενείς με παθολογικές μεταλλάξεις BRCA, αλλά και την ανοσοθεραπεία, η οποία εφαρμόζεται μόνο σε ασθενείς με ανεπάρκεια του συστήματος επιδιόρθωσης βάσεων (dMMR/MSI-H).

Bελτιωμένα χημειοθεραπευτικά πρωτόκολλα, πρόοδος στην αντιμετώπιση KRAS-εξαρτώμενων όγκων και μοριακά-κατευθυνόμενη θεραπεία είναι κάποιες από τις πρόσφατες εξελίξεις.  Ωστόσο, πολλά από τα πιο υποσχόμενα δεδομένα είναι προκλινικά ή αρχικών φάσεων κλινικών δοκιμών. Οι κλινικές μελέτες είναι πολλές και συνεχώς αυξανόμενες διεθνώς και η Ελλάδα συμμετέχει, κυρίως μέσω πανεπιστημιακών κέντρων και ειδικών ινστιτούτων.

Η χώρα μας από πλευράς θεραπειών αλλά και υποδομών, μπορεί να εξασφαλίσει σε έναν ασθενή με καρκίνο του παγκρέατος τις καλύτερες δυνατές επιλογές;

Η Ελλάδα διαθέτει πλέον αρκετές δομές που μπορούν να προσφέρουν υψηλού επιπέδου φροντίδα σε έναν ασθενή με καρκίνο του παγκρέατος. Υπάρχουν εξειδικευμένα κέντρα παγκρεατικής χειρουργικής με έμπειρους χειρουργούς που πραγματοποιούν απαιτητικές επεμβάσεις, με αποτελέσματα συγκρίσιμα με εκείνα μεγάλων ευρωπαϊκών κέντρων. Παράλληλα, οι σύγχρονες ογκολογικές κλινικές εφαρμόζουν διεθνώς καθιερωμένα πρωτόκολλα νεοεπικουρικής και επικουρικής χημειοθεραπείας, ενώ οι ακτινοθεραπευτικές μονάδες διαθέτουν τεχνολογία υψηλής ακρίβειας για την αντιμετώπιση επιλεγμένων περιστατικών.

Ταυτόχρονα, αρκετά ελληνικά νοσοκομεία συμμετέχουν ή συνεργάζονται με διεθνή ερευνητικά δίκτυα, παρέχοντας σε ορισμένους ασθενείς πρόσβαση σε κλινικές δοκιμές και καινοτόμες θεραπείες που δεν είναι ακόμη ευρέως διαθέσιμες. Αυτή η διασύνδεση με το διεθνές επιστημονικό περιβάλλον ενισχύει τις θεραπευτικές επιλογές και επιτρέπει την εφαρμογή πιο σύγχρονων, εξατομικευμένων προσεγγίσεων.

Πιστεύετε από πλευράς πολιτικής υγείας θα πρέπει να γίνουν περισσότερα τόσο ως προς την διαχείριση των περιστατικών όσο και ως προς την ευαισθητοποίηση των πολιτών;

Από πλευράς πολιτικής προστασίας θα πρέπει να υπερκεραστούν οι όποιες ανισότητες στην πρόσβαση, που σχετίζονται με την άνιση γεωγραφικά κατανομή των υπηρεσιών και τις ελλείψεις προσωπικού ή υποδομών σε ορισμένες περιοχές. Η καλύτερη διασύνδεση των κέντρων αναφοράς, η ενίσχυση της πρόσβασης σε μοριακές εξετάσεις και σε σύγχρονες θεραπείες, αλλά και η επένδυση στην ογκολογική στελέχωση, μπορούν να συμβάλλουν καταλυτικά στην έγκαιρη διάγνωση και βέλτιστη διαχείριση των ασθενών. Βεβαίως, απαραίτητη κρίνεται και η ευρεία ενημέρωση του κοινού, μέσω  στοχευμένων εκστρατειών ενημέρωσης, τόσο από φορείς της πολιτείας, αλλά και της επιστημονικής κοινότητας για τους παράγοντες κινδύνου και τα συμπτώματα της νόσου, με στόχο την ευαισθητοποίηση των πολιτών, την έγκαιρη διάγνωση και αντιμετώπιση.